- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - deel 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

1a)Voornaam

1b)Achternaam

1c)Telefoonnummer (verplicht)

1d)Email (verplicht)

1e)Adres en huisnummer(verplicht)

1f)Postcode en woonplaats (verplicht)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - deel 2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

2a)Ik ben zelf een:
Burger zonder defensie ervaringBurger bij defensieActief dienende militairActief dienende veteraanex Militair zonder erkenningex Militair met veteranen erkenningverwante van(zie vraag 2c)

2b)dient of diende bij:
LandmachtLuchtmachtMarineKorps Commando troepenKorps MariniersMarechausseeLucht mobiele brigade

2c)ik ben verwante van iemand als in 2a of 2c als:
ouder / opvoeder van(ex)Partner vanKind vanfamilie vancollega vanvriend / kameraad van(goedde)kennis vanzorg / hulp verlener vanOverige (uitleg bij -overige info- svp

2d)ik ben aangesloten/werkzaam bij een:

bedrijfinitiatiefeen organisatieOverige (uitleg bij -overige info- svpniet van toepassing

2e)naam van organisatie/ initiatief/ bedrijf

2f)website

2g) mijn rol/functie is ("Lid" als u die niet heeft)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - deel 3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
hier zijn meerdere keuzes mogelijk
3a)Ik meld me/ons aan voor:
sponsorDonateurspeciale leden aanbiedingOverige en of uitleg bij -overige info- svp

3b)Eventueel info/uitleg motivatie of andere toelichting,